Posted: 13 สิงหาคม 2008 เวลา 15:24 | IP Logged

- ในกรณีที่จะใช้ ACEI กับ ARB ร่วมกัน ต้องดูว่าผู้ป่วยมีความจำเป็นใดที่ต้องใช้ยามากกว่า 1 ขนาน 

- ปัจจุบันผู้ป่วยได้รับยาลดความดันอยู่หรือไม่ หรือเคยใช้ยาลดความดันตัวไหนหรือไม่ ใช้มานานเท่าใด และสามารถควบคุมระดับความดันได้หรือไม่

- ผู้ป่วยมีระดับความดันโลหิตปัจจุบันเท่าไหร่ อยู่ในระดับ under control หรือไม่

- ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวอื่นอีกหรือไม่ เช่น เบาหวาน, โรคไต เป็นต้น

Posted: 05 กันยายน 2008 เวลา 11:05 | IP Logged

แนวทางของ JNC VII⁽¹⁾   ในปัจจุบันยังไม่แนะนำให้ใช้ combination therapy ตั้งแต่ต้นในการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงทุกราย เนื่องจากผู้ป่วยบางรายอาจตอบสนองต่อยาเพียงตัวเดียวโดยไม่จำเป ็นต้องได้ยาร่วม

               ในทางทฤษฎี การใช้ angiotensin receptor blocker (ARB)ร่วมกับ Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) ในการรักษาความดันโลหิตสูงน่าจะได้ประโยชน์มากกว่าการใช้ยาเพีย งตัวใดตัวหนึ่ง การใช้ ACEI แต่เพียงลำพังเพื่อยับยั้งการเปลี่ยน Angiotensin I ไปเป็น Angiotensin II จะไม่สามารถขัดขวางหรือยับยั้งการสังเคราะห์ Angiotensin II ได้ทั้งหมด เนื่องจาก Angiotensin II ยังสามารถถูกสังเคราะห์ผ่านทาง non-ACE alternative pathway ได้ ดังนั้นการเพิ่มยา ARB ซึ่งสามารถออกฤทธิ์ที่ระดับ AT₁ receptor จะสามารถทำให้ขัดขวาง Angiotensin II ได้สมบูรณ์มากยิ่งขึ้น ในทางตรงกันข้าม ถ้าใช้ ARB แต่เพียงลำพัง ถึงแม้จะขัดขวาง non-ACE alternative pathway ได้จำเพาะและสมบูรณ์กว่าการใช้ ACEI  แต่การใช้ร่วมกับ ACEI จะทำให้ประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิตเพิ่มมากขึ้นกว่าการใช้ ARB เพียงลำพัง  ผลดังกล่าวอาจเป็นผลจากการที่มีการขัดขวาง Rennin angiotensin system (RAS) ซึ่งเป็นระบบสำคัญที่เกี่ยวข้องกับการรักษาสมดุลของ Sodium ได้สมบูรณ์มากขึ้น ⁽²⁾

 มีการศึกษาหลายชิ้นที่แสดงให้เห็นว่าการใช้ ARB ร่วมกับ ACEI จะมีประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิตดีกว่าการใช้ยาเดี่ยว แต่อาจลดระดับความดันได้เพียงเล็กน้อย  เช่น

 Doultonและคณะ⁽⁴⁾  ได้ทำการรวบรวมข้อมูลการศึกษาต่างๆ จากฐานข้อมูล MEDLINE และ EMBASE ใช้การค้นคว้าโดยใช้  secondary search bibliographies ในแต่ละ article สุ่มการศึกษาแบบ Random มาได้ทั้งหมด 20 การศึกษา และพบว่ามี 14 การศึกษาที่เหมาะสมที่จะพิจารณาแบบ meta-analysis โดยจากการศึกษาพบว่าการใช้ ACE inhibitor ร่วมกับ angiotensin receptor blocker เปรียบเทียบกับการใช้ ACE inhibitor หรือ angiotensin receptor blocker เดี่ยวๆ พบว่าการใช้ ACE inhibitor ร่วมกับ angiotensin receptor blocker สามารถลดค่าความดันโลหิตได้ 4.7/3.0 mmHg เมื่อเปรียบเทียบกับการให้ ACE inhibitor เดี่ยวๆ (โดยมีค่า 95% CI = 2.9-6.5 และ 1.6-4.3 ตามลำดับ) และการให้ ACE inhibitor ร่วมกับ angiotensin receptor blocker สามารถลดค่าความดันโลหิตได้ 3.8/2.9 mmHg เมื่อเปรียบเทียบกับการให้ angiotensin receptor blocker เดี่ยวๆ (โดยมีค่า 95% CI = 2.4-5.3 และ 0.4-5.4 ตามลำดับ) และเมื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพในการลดระดับความดันโลหิตในแต่ล ะกลุ่มพบว่าการให้ ACE inhibitor เดี่ยวๆ สามารถลดระดับความดันโลหิตได้ 3.8/2.7 mmHg  ส่วนการให้ angiotensin receptor blocker เดี่ยวๆ สามารถลดระดับความดันโลหิตได้ 3.7/2.3 mmHg     แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาที่แน่นอนในเรื่องของความปลอดภ ัยจากขนาดและระยะเวลาที่ใช้

                แม้ว่าการใช้ยา ACE inhibitor และ angiotensin receptor blocker ร่วมกันแบบ combination therapyจะมีผลในการลดระดับความดันโลหิตเล็กน้อยเพียง 4.7/3.0 mmHg เมื่อเปรียบเทียบกับการให้ ACE inhibitor เดี่ยวๆ (โดยมีค่า 95% CI = 2.9-6.5 และ 1.6-4.3 ตามลำดับ) ซึ่งถือว่าไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ   แต่การใช้การรักษาในแบบดังกล่าวเป็นประจำในผู้ป่วย uncomplicated hypertension ก็ยังไม่แนะนำ จนกว่าจะมีการศึกษาที่มีข้อมูลยืนยันความปลอดภัยที่แน่นอน

กรณีผู้ป่วยที่อาจพิจารณาให้ใช้ ARB ร่วมกับ ACEI

- กรณีที่ผู้ป่วยมีอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ACEI⁽³⁾

เช่น อาการไอ ที่ผู้ป่วยไม่สามารถจะทนได้ อาจพิจารณาลดขนาดของยากลุ่ม ACEI แล้วเพิ่มยากลุ่ม ARB ร่วมเนื่องจาก ARB จะทำให้ประสิทธิภาพในการลดความดันโลหิตเพิ่มมากขึ้นกว่าการใช้ ACEI เพียงลำพัง 

- การศึกษาของ Doulton และคณะ⁽⁴⁾

ได้การเสนอแนะให้พิจารณาใช้ ARB ร่วมกับ ACEI ในกรณีที่ผู้ป่วยมี proteinuria  แล้วควบคุมด้วย ACEI ยังได้ผลไม่ดี พบว่าการใช้ ARB ร่วมกับ ACEI สามารถเสริมฤทธิ์การลด proteinuria ได้ดีขึ้น

ดังนั้นจากคำถามจึงเสนอแนวทางการพิจารณาใช้ ARB ร่วมกับ ACEI ได้ว่าสามารถพิจารณาใช้ในการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูงได้ ส่วนการพิจารณาเริ่มให้ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงจะเริ่มให้เมื่อใ ดนั้น ต้องพิจารณาถึงความเหมาะสมในการใช้ด้วยว่าผู้ป่วยสามารถควบคุมร ะดับความดันได้หรือไม่เมื่อใช้ยาเดี่ยวๆ ผู้ป่วยมีความร่วมมือของการใช้ยาเป็นอย่างไร หรือผู้ป่วยมีภาวะที่มีความจำเป็นที่ต้องได้รับยาร่วมหรือไม่

Posted: 24 กันยายน 2008 เวลา 14:34 | IP Logged

มีการศึกษาขนาดใหญ่ ชื่อ ONTARGET ในผู้ป่วยมากกว่า 20000 คน เปรียบเทียบ ACEI, ARB and combination ดู cardiovascular outcome ในผู้ป่วย High risk ได้แก่ death from CVS,MI,Stroke or Hospitalizaion from heart failure พบว่าทั้งสามกลุ่มไม่แตกต่าง แต่การเกิด ADR ทำให้ต้องหยุดตาในกลุ่ม combination มากกว่า ACEI เช่น Hypotension symptom 2.75 เท่า syncope 1.95 เท่า renal impairment 1.58 เท่า  

รายละเอียดลองอ่านดู ใน NEJM 2008; April 10