อยากเรียนถามอาจารย์เภสัชกร การทำ skin test / titate dose ในผู้ป่วยที่แพ้ยา ของยาแต่ละตัวเหมือนกันไหมครับ คือ ที่ รพ. ของผม อาจารย์ staff ได้บอกว่า หากแพ้ cloxa หรือ cephalosporin ให้ใช้ cef-3 แทน จึงขอเรียนถามว่าจริงๆแล้วควรใช้หรือไม่ครับเพราะจากที่ทราบมาค ือ ยามีโอกาส cross reaction ได้ ประมาณ 15% หากใช้ได้จะเริ่มทำอย่างไรและหากใช้ไม่ได้ควรมีวิธีอย่างไร ผมต้องการหาแหล่งข้อมูลด่วนครับ เพราะผมต้องลงไป tern ที่ รพช. ครับ

จาก นพ.นาวี เนาวประทีป
[Monday, October 09, 2006]

ลองอ่านคำตอบที่นี่ก่อนนะครับ http://www.pha.nu.ac.th/apirukw/dis/forum_posts.asp?TID=686& amp;PN=1

จาก อ.ภก.อภิรักษ์ วงศ์รัตนชัย apirukw@nu.ac.th
[Monday, October 09, 2006]

สารที่ใช้ในการ skin test ในผู้ป่วยที่แพ้ยา ของยาแต่ละตัวไม่เหมือนกันค่ะ แต่วิธี titrate dose มีวิธีการคล้าย ๆ กัน คือ เพิ่มขนาดใช้ยาขึ้นที่ละ 2 (nonTgE type) - 100 (IgE type) เท่า สำหรับ skin test ที่มีข้อมูลมากคือ penicillin เท่านั้น แต่เกณฑ์การทดสอบการแพ้ cepahlosporin นั้นยังไม่เป็นที่ทราบกันแน่ชัดว่าเป็นสารใด ((beta-lactam ring หรือ side-chain) หรือ metabolite ของยา) ที่ไปกระตุ้นการทำงานของภูมิคุ้มกันได้จริง มีแค่ระบุความเข้มข้นที่ใช้คือ 3 มิลลิกรัม/มิลลิลิตร ที่ระบุความเข้มข้น เนื่องจากความเข้มข้นที่มากเกินไปสามารถก่อให้เกิดการระคายเคือ งและเกิดตุ่มได้เช่นกัน แต่ก็ต้องอย่าลืมว่าการทำ skin test จะทำนายการแพ้ (Gell and Coombs) ประเภทที่ I (type I) เท่านั้น ไม่สามารถทำนายการปฏิกิริยาการแพ้ที่ไม่ได้เกิดจาก IgE antibody เช่น drug fever, serum sickness, cytopenias, interstitial nephritis, contact dermatitis หรือ maculopapular exanthems และปฏิกิริยาการแพ้ที่เกิดจาก IgE antibody ที่เกิดหลังได้รับยาแล้ว 24 ชั่วโมงได้ เนื่องจากเราอ่านผลหลังการทำเพียง 20 นาที แต่ถ้ารออีก 72 ชัวโมง ก็อาจทำนายปฏิริยา type IV (T-cell mediated) ได้
ข้อมูล 15 % cross resistance นั้นเป็นข้อมูลอัตราการแพ้ยาข้ามกลุ่มระหว่าง penicillin กับ cephalosporin ก่อนปี ค.ศ. 1970 (ร้อยละ 8.7 – 18.2) ขณะที่ในปัจจุบันมีการศึกษาว่าอัตราการแพ้ยาข้ามกลุ่มในปัจจุบั นมีค่าน้อยกว่าร้อยละ 2 - 7.8 ทั้งนี้อาจเป็นเพราะ cephalosporin รุ่นแรก ๆ ที่ผลิตขึ้น เช่น cephalothin, cephaloridine และ cefamandole มี side chain เหมือน penicillin และมักถูกปนเปื้อนด้วย penicillin ผลการศึกษาในผู้ที่มีผลบวกต่อการทดสอบการแพ้ยา penicillin ที่ผิวหนังจำนวน 101 ราย พบว่าเมื่อให้ cephalosporin แก่ผู้ป่วย มีเพียง 1 รายเท่านั้นที่เกิดปฏิกิริยาการแพ้แบบ Type I และเนื่องจาก cephalosporin รุ่นที่ 2 และ 3 มี side chain ที่แตกต่างจากรุ่นที่ 1 อัตราการแพ้ยาข้ามกลุ่มกับยากลุ่ม penicillins จึงต่ำกว่านั้น ในปัจจุบันยังไม่ทราบแน่ชัดถึง major determinant ของ cephalosporin ที่ทำให้เกิดการแพ้ คาดว่าอาจเป็น side chain ของ cephalosporin มากกว่า β--lactam ring อย่างไรก็ตาม ควรระวังการใช้ยาที่มี side chain เหมือนกัน เช่น cephalexin – ampicillin, cefadroxil - amoxicillin และ ceftazidime - aztreonam และพบอุบัติการณ์แพ้ยาชนิดรุนแรงจากยา cephalosporin ได้น้อยกว่าร้อยละ 0.0217 โดยผู้ที่ใช้ cephalosporin รุ่นที่ 3 จะมีอัตราการแพ้ยาต่ำที่สุด สำหรับผู้ที่มีประวัติการแพ้ยา penicillin และมีความจำเป็นต้องใช้ยา cephalosporin แต่ไม่ได้ทำการทดสอบการแพ้ที่ผิวหนัง อาจให้ cephalosporin รุ่นที่ 2 หรือ 3 ทั้งนี้เนื่องจากร้อยละ 98 ของผู้ที่มีประวัติแพ้ยา penicillin และมีผลการทดสอบการแพ้ที่ผิวหนังด้วย penicillin เป็นบวกสามารถใช้ cephalosporin โดยไม่เกิดปัญหาใด ๆ
สรุปว่าก็ใช้ ceftriaxone ได้นะคะ โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าเป็นแค่ผื่นคัน ไม่ใช่ anphylaxis พอดีเคยเขียนบทความเรื่องนี้ไว้ มีแนวทางที่ละเอียดว่าถ้าแพ้ pen จะทำอย่างไร แพ้ cephalosporin จะทำอย่างไร ถ้าอยากได้ ก็ทิ้ง e-mail address ไว้ก็ได้ค่ะ จะได้จัดส่งไปให้ค่ะ

จาก ปวีณา สนธิสมบัติ paveenas@nu.ac.th
[Tuesday, October 10, 2006]