การใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังผ่าตัด

อ.ภก.ธีรพล ทิพย์พยอม
อ.ภก.อภิรักษ์ วงศ์รัตนชัย
ภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ คณะเภสัชศาสตร์ ม.นเรศวร



การป้องกันการติดเชื้อโดยใช้ยาปฏิชีวนะ แม้จะช่วยลดอุบัติการณ์ของการติดเชื้อ โดยเฉพาะแผลหลังผ่าตัด แต่ก็ควรคำนึงถึงประโยชน์ที่จะได้รับเปรียบเทียบกับการเกิดพิษและการแพ้ยา การดื้อยาของเชื้อแบคทีเรีย ปฏิกิริยาระหว่างยา และการติดเชื้อแทรกซ้อน (superinfection) ด้วย โดยคณะที่ปรึกษาของวารสาร Medical Letter แนะนำให้ป้องกันการติดเชื้อโดยใช้ยาปฏิชีวนะเฉพาะการผ่าตัดที่มีอัตราติดเชื้อสูง เช่น การฝังอุปกรณ์เทียมเข้าในร่างกาย และกรณีมีการติดเชื้อรุนแรงตามมาหลังการผ่าตัด ข้อแนะนำต่างๆ แสดงไว้ในตารางที่ 1 และ 2

การเลือกใช้ยา

ควรเลือกการรักษาที่มีผลต่อเชื้อส่วนใหญ่ที่น่าจะเป็นสาเหตุ แต่ไม่จำเป็นต้องทำลายเชื้อทุกชนิด โดย Cefazolin ซึ่งมีค่าครึ่งชีวิตที่ไม่ยาวเกินไปนัก มีประสิทธิภาพดีสำหรับใช้ในการป้องกันการติดเชื้อหลังผ่าตัดส่วนใหญ่ ส่วนในสถานพยาบาลที่พบเชื้อสำคัญในการก่อให้เกิดการติดเชื้อหลังผ่าตัดคือ เชื้อที่ดื้อต่อ Methicillin ไม่ว่าจะเป็น Staphyloccus aureus หรือ coagulase-negative staphylococci ก็สามารถใช้ Vancomycin ได้ แต่ไม่ควรใช้ Vancomycin เป็นประจำ (routine) เพื่อป้องกันการติดเชื้อ เนื่องจากอาจเสริมให้เกิดการดื้อยาของเชื้อขึ้นได้ ส่วนการผ่าตัดลำไส้ใหญ่และเร็คตัม (colorectal) และการผ่าตัดไส้ติ่ง ควรเลือกใช้ Cefoxitin หรือ Cefotetan ก่อน เพราะว่ามีผลต่อเชื้อ anaerobes ในลำไส้ เช่น Bacteroides fragilis ดีกว่า Cefazolin

ไม่ควรใช้ Cephalosporins รุ่นที่ 3 เช่น Cefotaxime, Ceftriaxone, Cefoperazone, Ceftazidime หรือ Ceftizoxime และ Cephalosporins รุ่นที่ 4 เช่น Cefepime ในการป้องกันการติดเชื้อหลังผ่าตัด เนื่องจาก
1. มีราคาแพง
2. ยาบางตัวมีฤทธิ์ต่อ staphylococci น้อยกว่า Cefazolin
3. ครอบคลุมเชื้อที่พบได้น้อยมากในการผ่าตัดทั่วไปที่ไม่ฉุกเฉิน (elective surgery) และ
4. หากมีการใช้เพื่อป้องกันเชื้ออย่างแพร่หลาย ก็จะช่วยเสริมให้เชื้อต่าง ๆ ดื้อยากลุ่มนี้ได้เพิ่มขึ้น

จำนวนครั้งของการใช้ยา

ยาปฏิชีวนะส่วนใหญ่สามารถให้ครั้งเดียวก่อนการผ่าตัด (incision) ผิวหนังไม่เกิน 30 นาที ซึ่งจะพบว่ามีระดับความเข้มข้นของยาในเนื้อเยื่อสูงพอตลอดการผ่าตัด แต่ถ้าการผ่าตัด
1. ใช้เวลานาน (เกิน 4 ชั่วโมง)
2. มีเลือดออกมาก หรือ
3. มีการใช้ยาปฏิชีวนะที่มีค่าครึ่งชีวิตสั้น (เช่น Cefoxitin)
แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะเพิ่มอีกไม่น้อยกว่า 1 ครั้งในช่วงระหว่างทำการผ่าตัด

การศึกษาเกี่ยวกับการป้องกันการติดเชื้อโดยการใช้ยาปฏิชีวนะ ส่วนใหญ่มักให้ยาปฏิชีวนะ 1 ครั้งก่อนผ่าตัด และให้อีก 1 หรือ 2 ครั้งหลังผ่าตัด แต่อย่างไรก็ตาม คณะที่ปรึกษาส่วนใหญ่ของวารสาร Medical Letter เห็นว่าไม่มีความจำเป็นที่จะต้องให้ยาปฏิชีวนะหลังผ่าตัด

การผ่าตัดหัวใจ

การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ สามารถลดอุบัติการณ์การติดเชื้อหลังการผ่าตัดหัวใจได้

การผ่าตัดทางเดินอาหาร

แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ สำหรับ
1. การผ่าตัดหลอดอาหารที่มีการอุดตัน ซึ่งมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดการติดเชื้อ
2. ภาวะที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อหลังการผ่าตัดทางเดินอาหาร เช่น เมื่อความเป็นกรดในกระเพาะอาหาร และการเคลื่อนไหวของทางเดินอาหารลดลง จากทางเดินอาหารอุดตัน
3. ภาวะที่มีเลือดออกในทางเดินอาหาร
4. ผู้ที่มีแผลหรือเนื้องอก (malignancy) ในกระเพาะอาหาร
5. ผู้ที่ใช้ยากลุ่ม H2-blockers เช่น Ranitidine หรือใช้ยากลุ่ม proton pump inhibitors เช่น Omeprazole
6. ผู้ป่วยโรคอ้วน
การใช้ Cefazolin หรือ Cefoxitin ก่อนการผ่าตัดจะสามารถลดอุบัติการณ์การติดเชื้อหลังผ่าตัดในภาวะดังกล่าวได้ โดยทั่วไปจะไม่แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังส่องกล้องตรวจกระเพาะอาหาร (gastroesophageal endoscopy) ที่มักทำกันเป็นประจำ แต่แพทย์บางท่านมักใช้ยากับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อหลังทำการขยายหลอดอาหาร (esophageal dilatation) หรือหลังทำการรักษาหลอดเลือดดำขดโป่ง (sclerotherapy) และในผู้ป่วยทุกรายก่อนทำการผ่าตัดกระเพาะอาหาร (placement of a percutaneous gastrostomy)

แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อก่อนการผ่าตัดท่อน้ำดีในผู้ป่วยที่มีโอกาสติดเชื้อสูง เช่น
1. มีอายุเกิน 70 ปีและมีถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน
2. ผู้ที่มีถุงน้ำดีไม่ทำงาน (non-functioning gallbladder)
3. ผู้ที่มีดีซ่าน (obstructive jaundice) หรือ
4. ผู้ที่มีนิ่วในถุงน้ำดี (common duct stones)
โดยคณะที่ปรึกษาของวารสาร Medical Letter ไม่แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำต่อการติดเชื้อหลังสอดเครื่องมือเพื่อผ่าถุงน้ำดีแบบไม่ฉุกเฉิน (elective laparoscopic cholecystectomy)

การใช้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัดสามารถลดอุบัติการณ์การติดเชื้อหลังการผ่าตัดลำไส้ใหญ่และเร็คตัม ส่วนการผ่าตัดทั่วไปที่ไม่ฉุกเฉิน (elective) พบว่า การรับประทาน Neomycin และ Erythromycin ร่วมกันจะมีประสิทธิภาพเท่าเทียมกับการใช้ยาฉีด โดยศัลยแพทย์ส่วนใหญ่ในทวีปอเมริกาเหนือยังคงใช้ยาในรูปแบบรับประทานร่วมกับยาฉีด แต่ก็ยังไม่มีหลักฐานยืนยันที่ชัดเจนว่าวิธีดังกล่าวมีประสิทธิภาพดีกว่าการให้ยาเพียงแบบหนึ่งแบบใด นอกจากนั้นการให้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัดสามารถลดอุบัติการณ์การติดเชื้อหลังการผ่าตัดไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันได้ และหากพบว่ามีการทะลุของทางเดินอาหาร ก็ควรพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะต่อจนกว่าอาการทางคลินิกจะดีขึ้น

การผ่าตัดทางสูติ-นรีเวช

การให้ยาปฏิชีวนะสามารถลดอุบัติการณ์การติดเชื้อหลังตัดเอามดลูกออกโดยผ่านทางช่องคลอด และอาจลดการติดเชื้อหลังตัดเอามดลูกออกโดยผ่านทางผนังช่องท้องได้ด้วย
โดยไม่ว่าจะให้ยาปฏิชีวนะก่อนหรือระหว่างทำการผ่าตัดก็สามารถป้องกันการติดเชื้อเมื่อให้ยา
1.หลังหนีบสายสะดือ (cord clamping) ในการทำคลอดผ่านทางหน้าท้องแบบฉุกเฉิน (emergency cesarean section) ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ระหว่างคลอดบุตร (active labor) หรือในภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
2. หลังแท้งบุตรในไตรมาสแรกในผู้หญิงที่มีความเสี่ยงสูง และ
3. หลังแท้งบุตรในช่วงกลางของไตรมาสที่ 3

การผ่าตัดศีรษะและคอ

หลังการผ่าตัดศีรษะและคอผ่านเยื่อเมือกของปากหรือคอหอยจะมีอุบัติการณ์ติดเชื้อสูง แต่การให้ยาปฏิชีวนะจะช่วยลดอุบัติการณ์ดังกล่าวได้

การผ่าตัดระบบประสาท

จากการศึกษาต่าง ๆ พบข้อมูลที่ขัดแย้งกันเกี่ยวกับการใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังผ่าตัดเปลี่ยนทางไหลเวียนของน้ำเลี้ยงสมองและไขสันหลัง (CSF fluid shunts) ส่วนยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์ต้านเชื้อ staphylococci สามารถลดอุบัติการณ์การติดเชื้อหลังการทำการตัดกะโหลกศีรษะ (craniotomy) แต่สำหรับการผ่าตัดไขสันหลัง เช่น หลังผ่าตัดหมอนรองกระดูกบริเวณเอว (conventional lumbar discectomy) จะมีอัตราติดเชื้อต่ำ ซึ่งยาปฏิชีวนะไม่ค่อยให้ประโยชน์ในกรณีนี้ แม้ว่าอัตราการติดเชื้อจะสูงขึ้นหลังผ่าตัดไขสันหลังเพื่อทำการเชื่อม (fusion) การผ่าตัดไขสันหลังที่ใช้เวลานาน หรือหลังสอดใส่วัสดุแปลกปลอมเข้าไขสันหลัง ซึ่งภาวะดังกล่าวมีการใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้ออยู่บ่อยๆ แต่จากผลการศึกษา (controlled trials) กลับพบว่ายาปฏิชีวนะไม่ได้ช่วยอะไรเลย ส่วนการผ่าตัดด้วยวิธีการอื่นๆ แม้จะเสี่ยงต่อการติดเชื้อต่ำ แต่ศัลยแพทย์จำนวนมากมักให้ยาปฏิชีวนะระหว่างทำการผ่าตัด เพื่อป้องกันผลร้ายแรงที่อาจจะเกิดตามมาหากเกิดการติดเชื้อขึ้น

การผ่าตัดตา

แม้ข้อมูลเกี่ยวกับประสิทธิภาพของการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อจากการผ่าตัดตามีอยู่จำกัด แต่ลูกตาอักเสบ (endophthalmitis) ที่เกิดหลังทำการผ่าตัดก็ก่อให้เกิดความเสียหายอย่างมาก โดยจักษุแพทย์ส่วนใหญ่นิยมใช้ยาปฏิชีวนะหยอดตาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ มีบ้างที่ฉีดยาเข้าที่ใต้เยื่อตาขาว (subconjunctival) อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนในการเลือกใช้ยา วิถีทางให้ยา หรือระยะเวลาที่ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ส่วนการผ่าตัดที่ไม่ได้ล่วงล้ำเข้ากระบอกตา (globe) ก็ไม่พบความจำเป็นที่จะต้องให้ยาปฏิชีวนะ

การผ่าตัดกระดูก

การให้ยาปฏิชีวนะที่มีฤทธิ์ต้านเชื้อ staphylococci สามารถลดอุบัติการณ์ในการติดเชื้อทั้งในระยะแรกและระยะท้ายหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อ หลังผ่าตัดกระดูกหักชนิดที่มีบาดแผล (compound or open fractures) และหลังรักษากระดูกสะโพกหรือกระดูกส่วนอื่นหักด้วยการตรึงภายในด้วยตะปู (nails) แผ่นโลหะ (plates) สกรู หรือลวด (wire) โดยผลจากการศึกษาขนาดใหญ่ฉบับหนึ่งพบว่า การให้ยากลุ่ม Cephalosporins เพียงครั้งเดียวมีประสิทธิภาพดีกว่ายาหลอกในการป้องกันการติดเชื้อที่แผลที่เกิดจากการผ่าตัดซ่อมแซมกระดูกหักที่ไม่มีบาดแผล (closed fractures) ส่วนการศึกษาแบบไปข้างหน้า (prospective randomized) ในผู้ป่วยที่ต้องเข้ารับการวินิจฉัยและผ่าตัดด้วยการสอดเครื่องมือเข้าข้อ (arthoscopic surgery) สรุปว่า ไม่พบข้อบ่งใช้ในการใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในภาวะดังกล่าว

การผ่าตัดทรวงอก (ที่ไม่เกี่ยวข้องกับหัวใจ)

แม้จะมีการใช้ยาปฏิชีวนะเป็นประจำเพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังผ่าตัดปอด แต่มีการศึกษาสนับสนุนการใช้น้อยมาก โดยผลการศึกษาหนึ่งพบว่า การให้ Cefazolin ครั้งเดียวก่อนการผ่าตัดเนื้อปอดออก (pulmonary resection) จะช่วยลดอุบัติการณ์การติดเชื้อที่บาดแผลลงได้ แต่ไม่ได้ลดอุบัติการณ์เกิดปอดบวม หรือการมีหนองในทรวงอก (empyema) ส่วนผลการศึกษาอื่นๆ พบว่าการให้ยากลุ่ม Cephalosporins หลายครั้ง สามารถลดการติดเชื้อหลังทำการผ่าผนังทรวงอก (closed-tube thoracostomy) ในผู้ที่ทรวงอกมีบาดแผล แต่กรณีที่มีการสอดท่อเข้าทรวงอกในกรณีอื่นๆ เช่น เมื่อโพรงเยื่อหุ้มปอดมีอากาศขังอยู่โดยไม่ทราบสาเหตุ (spontaneous pneumothorax) นั้น ไม่มีความจำเป็นที่จะต้องให้ยาปฏิชีวนะ

การผ่าตัดระบบทางเดินปัสสาวะ

แพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคติดเชื้อไม่แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัดทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยที่ไม่พบเชื้อในปัสสาวะ (sterile urine) แต่หากพบผลการเพาะเชื้อจากปัสสาวะเป็นบวกหรือไม่สามารถตามผลได้ หรือผู้ป่วยที่ยังคาสายสวนปัสสาวะ (urinary catheter) ไว้ก่อนการผ่าตัดนั้น ควรได้รับการรักษาจนไม่พบเชื้อในปัสสาวะก่อนทำการผ่าตัด หรืออาจให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม 1 ครั้ง ก่อนการผ่าตัด สำหรับการตัดเนื้อเยื่อบริเวณต่อมลูกหมากผ่านทางเร็คตัม (transrectal prostatic biopsies) แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิด urosepsis ตามมา

การผ่าตัดหลอดเลือด

การให้ยากลุ่ม Cephalosporins ก่อนการผ่าตัด สามารถลดอุบัติการณ์การติดเชื้อที่แผลหลังผ่าตัดดังต่อไปนี้คือ การผ่าตัดฟื้นฟูหลอดเลือดแดงบริเวณช่องท้อง (abdominal aorta) การผ่าตัดหลอดเลือดบริเวณขา เช่น การตัดหลอดเลือดบริเวณขาหนีบ และการตัดปลายขาเมื่อเกิดภาวะขาดเลือดมาเลี้ยง นอกจากนี้ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่ยังแนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะสำหรับการฝังวัสดุเทียมเข้าหลอดเลือด เช่น การปลูกถ่าย (graft) หลอดเลือดสำหรับทำฟอกเลือด (hemodialysis) แต่ไม่แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะสำหรับการผ่าเอาเยื่อบุและสิ่งสะสมอุดตันอยู่ออกจากหลอดเลือดแดงที่คอ (carotid endaterectomy) หรือการผ่าตัดเพื่อซ่อมแซมหลอดเลือดแดงที่แขน (brachial artery repair) โดยไม่ได้มีการฝังอุปกรณ์เทียม

การผ่าตัดอื่นๆ

การใช้ยาปฏิชีวนะในกรณีต่อไปนี้ได้ผลในการป้องกันการติดเชื้อเพียงเล็กน้อย เช่น การสวนท่อเข้าหัวใจ (cardiac catheterization) การผ่าตัดเส้นเลือดขอด (varicose vein) ศัลยกรรมพลาสติกและศัลยกรรมผิวหนังส่วนใหญ่ การเจาะหลอดเลือดแดง (arterial puncture) ศัลยกรรมเจาะผนังทรวงอกเพื่อเอาของเหลวออก (thoracentesis) ศัลยกรรมเจาะโพรงเพื่อระบายของเหลว (paracentesis) การตกแต่งแผลฉีกขาด (simple laceration) การรักษาผู้ป่วยนอกที่เกิดแผลไฟไหม้ การถอนฟัน หรือการรักษารากฟัน จึงไม่แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในภาวะดังกล่าว โดยยังมีข้อโต้แย้งถึงความจำเป็นของการใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อในการผ่าตัดเต้านม การผ่าตัดไส้เลื่อน (herniorraphy) และการผ่าตัดบาดแผลที่สะอาด (clean) อื่น ๆ ซึ่งคณะที่ปรึกษาของวารสาร Medical Letter ส่วนใหญ่ไม่แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะในกรณีดังกล่าวเนื่องจาก ในโรงพยาบาลส่วนใหญ่มีอัตราการติดเชื้อต่ำแม้จะไม่ให้ยาป้องกัน อัตราป่วยเนื่องจากการติดเชื้อต่ำ และอาจเกิดอาการอันไม่พึงประสงค์จากยาที่ใช้อีกด้วย

การผ่าตัดบาดแผลที่สกปรก มีการปนเปื้อนและเนื้อเยื่อถูกทำลายมาก (dirty surgery)

เช่น แผลที่เกิดจากอวัยวะขนาดใหญ่ภายในช่องท้องทะลุ แผลที่เกิดจากกระดูกหักชนิดที่มีบาดแผล (compound fracture) หรือแผลฉีกขาดที่เกิดจากคนหรือสัตว์กัด ซึ่งมักทำให้เกิดการติดเชื้อตามมา การใช้ยาปฏิชีวนะในการผ่าตัดเหล่านี้เป็นลักษณะเพื่อการรักษามากกว่าป้องกัน และควรให้ยาต่อเนื่องไปอีก 2-3 วันหลังจากผ่าตัดแล้วเสร็จ

ผู้ป่วยที่ใส่ข้อเทียม

โดยทั่วไปผู้ป่วยที่ใส่ข้อเทียมไม่จำเป็นต้องได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อเมื่อต้องทำเวชหัตถการของฟัน ของทางเดินอาหาร หรือของอวัยวะสืบพันธุ์และอวัยวะขับปัสสาวะ แต่อาจจำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อสำหรับเวชหัตถการที่ใช้เวลานาน การผ่าตัดในบริเวณที่ติดเชื้อ (เช่น บริเวณที่เกิดโรคของเยื่อหุ้มฟัน) หรือเวชหัตถการอื่น ๆ ที่มีโอกาสเสี่ยงสูงที่จะทำให้มีเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด และในกลุ่มผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อสูง

การใช้ยาเพื่อป้องกันเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ (bacterial endocarditis)

แม้ว่าจะไม่มีการศึกษา (controlled trials) ที่ยืนยันถึงประสิทธิภาพของการใช้ยาปฏิชีวนะในการป้องกันการเกิดเยื่อบุหัวใจอักเสบติดเชื้อ แต่แพทย์ส่วนใหญ่ก็เชื่อว่าการให้ยาปฏิชีวนะก่อนทำเวชหัตถการที่จะทำให้มีแบคทีเรียในเลือดชั่วคราว (transient bacteremia) สามารถป้องกันการเกิดเยื่อบุหัวใจอักเสบในผู้ป่วยต่อไปนี้คือ ผู้ป่วยที่เป็นโรคเกี่ยวกับลิ้นหัวใจ ผู้ป่วยลิ้นหัวใจเทียม หรือผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของหัวใจอื่น ๆ ตารางที่ 2 แสดงยาและขนาดยาตามข้อแนะนำโดยสมาคมโรคหัวใจสหรัฐอเมริกา (American Heart Association)

ตารางที่ 1 (PDF format)

ตารางที่ 2 (PDF format)

บรรณานุกรม: Antimicrobial prophylaxis in surgery [editorial]. Med Lett Drugs Ther 1999;41:75-80.